看護のこと

新人看護師さんの最初につまづきがちな事①~情報収集~

こんにちは、2日目終了しましたね!看護師のももです。

 

もも
もも
あれ・・・まだ2日目なのか・・・

 

再就職して2日しか経ってないし、まだオリエンテーションしかうけてないのに、私はもうすでに仕事に対する満足感あります。仕事してる人達は本当にえらいもう生きてるだけでえらい。。。

今はまだ新卒の方たちと混ざってオリエンテーションを受けているのですが、新人のころって本当に覚えることめちゃくちゃありますよね。ちらっと見せてもらったんですが、技術チェックの表だけで300個くらいありました(盛りましたけど、本当にそのくらいあるように見えるw)

 

さて今日は、新人さんが病棟に入るようになってから、最初に覚えるであろう事のお話をします!

それは・・・情報収集です!

学生の時って、すべての記録を読む勢いで情報収集してたと思うんですけど、実際は情報収集にそんなに時間をとっていられません。

限られた時間で、私が情報収集するときに何をポイントにみるか、という事をまとめてみましたので、苦手な方は参考にどうぞ~!

まずは何が必要?

カルテから得られること

まず最初に、カルテからある程度の情報収集します。

  1. 入院時の状況と入院した時の病名
  2. 既往歴
  3. 現在(ここ2,3日)の状態と治療状況、検査データ
  4. 本日のイベント(検査や清潔ケア、他科受診など)
  5. ドクター指示の確認
  6. その他の情報(カルテの付箋機能など)

最低限これらの情報を取ります。

とくに必要な情報は❸です。夜間のバイタルはどうだったのか、今は何の治療をしていて、どんな経過をたどっているのか。検査データは改善されているのか、といったことを確認します。忘れがちなのが排泄状況で、高齢者は排泄コントロールができていないことも多いので、先輩に聞かれたときは言えるようにしておきましょう。

また、状態が悪い患者の急変時の対応も、確認しておくことが必要です。

❹本日のイベントは、行動計画を立てる上で絶対に把握しておく必要があります。イベントの優先順位を考え、検査や病状説明などの時間が決定しているものを基準に行動計画を立てましょう。

❻その他の情報(カルテの付箋機能など)は、病院により使用方法が定められていると思いますが、今日のイベントや行ってほしい事など、看護師同士で申し送りたい事柄が書いてあることが多いです。業務をする上で一読しておく必要があります。

経過記録の読み方

経過記録は全部読まなくていいのか?という疑問もあるかと思います。入院して間もない患者であれば記録は短いので読む時間はかかりませんが、1ヶ月以上入院している患者だと、朝の時間にすべての経過記録を読むことは困難です。

そのため、今日の検温に必要な情報を集めます。

新人さんは4~5月の間は受け持ち人数は少ない事が多いと思いますので、余裕があるときは日にちを遡って、重要そうな記録(例えば、状態が悪いときの記録や、不穏歴があるなど)を読んでおきましょう。

スタッフから情報を得る

申し送り

勤務最初に申し送りがある場合、そこである程度の患者状態を知ることができます。

先輩たちは、今現在の患者状態にフォーカスをあてて申し送りをしています。もしも自分が把握していないことを申し送りで言っていたとしたら、すぐにカルテでもう一度確認しましょう。それでもわからなければ、「探したんですがわからなくて、教えていただけますか?」と聞いて、ちゃんと理解できるようにします。

コミュニケーション

情報収集をする鍵は、スタッフ同士のコミュニケーションです。朝の挨拶時、お昼の休憩時、記録をしている合間など、ちょっとした会話で患者の見るべき所が変わってくることは多々あります。

特に問題なく落ち着いて見えた患者でも「そういえばその人、さっきずっと独り言いってたよ~」みたいな話を聞けば、「もしかしたらせん妄になりそうかも・・・」のような予測をして、再度患者さんの観察をしに行きます。

このように、日頃から些細なことでも情報共有ができるように、話しやすい関係を築いていくことも、大事なポイントです。

患者さんから情報を得る

カルテやスタッフから、患者状態や治療状況はある程度知る事ができると思いますが、では実際の患者さんはどうなのか?という視点も必要です。

記録だけでは把握できない事、患者さんの部屋に行かないととわからない事、ということもあるからです。

ルートやチューブがいろんな場所に入っていたり、やるべき処置が多くて、頭の中では整理が追いつかない、という事も、患者さんを目でみて捉えることで、一気に把握しやすくなります。

また、記録や聞いた話だけで全て判断するのではなく、「自分」の目で観察、会話をして、状態把握をすることが大事です。

まとめ

情報収集をする上で大切なのことは、情報の優先順位をつけることです。

その優先順位をつけるには、ある程度の知識や経験が必要なので、新人さんが最初につまずくポイントだと思います。

慣れるまでは、先輩たちが何を重視して情報収集しているかを学び、効果的な情報を得られるようにしていきましょう!

 

 

 

 

 

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